Determinan Pengembalian Berkas Klaim Berdasarkan Akurasi Kode Diagnosis Pasien Rawat Inap BPJS Kesehatan di RSI Sultan Agung Semarang)

Abstract

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang dibentuk pemerintah bertujuan memberikan Jaminan Kesehatan bagi masyarakat melalui program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional). BPJS akan membayarkan kepada Rumah Sakit melalui software INA-CBG’s. Jika terjadi ketidaksesuaian, maka berkas klaim dikembalikan oleh BPJS. Kunci utama hasil grouper dalam INA-CBG’s yaitu, pengkodean diagnosis dan tindakan. Dari 111 berkas klaim yang kembali, berkas yang kembali disebabkan ketidaksesuaian kode sebanyak 50 berkas dengan presentase 45%. Tujuan penelitian ini yaitu mengetahui determinan pengembalian berkas klaim berdasarkan akurasi kode pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSI Sultan Agung Semarang. Penelitian ini menggunakan metode pendekatan retrospektif dengan jenis penelitian survey dekriptif. Sampel yang digunakan yaitu pengembalian berkas klaim pada bulan Oktober tahun 2022. Menggunakan simple random sampling dalam teknik pengambilan sampel, didapatkan 53 sampel. Instrumen penelitian ini menggunakan 2 lembar checklist, serta lembar observasi. Dalam penentuan pada lembar checklist dibantu oleh analisis pakar atau validasi pakar. Hasil penelitian menunjukkan pengembalian berkas klaim berdasarkan akurasi kode diagnosis yaitu sebesar 19% akurat,  81% tidak akurat. Penyebab yang paling berpengaruh terjadi ketidaksesuaian kode diagnosis yaitu, tidak adanya hasil pemeriksaan penunjang yang kuat, serta ketidaksesuaian dalam penentuan jenis tindakan ataupun deskripsi dalam laporan operasi atau laporan anestesi.